Dal Cile uno studio che distrugge un diffuso luogo comune sull’aborto

Alcune settimane fa è stato pubblicato uno studio rivoluzionario sull’aborto in Cile. Lo studio, pubblicato sulla rivista scientifica PLoS One ha rilevato che il fatto che l’aborto sia illegale non è associato alla mortalità materna. In un momento in cui l’accesso all’aborto legale è ritenuto assolutamente necessario per tutelare la salute delle donne, questo studio fa a pezzi assunzioni ritenute vere da molto tempo. In questa intervista esclusiva, il dottor Elard S. Koch, l’autore principale dello studio, difende le sue scoperte.

MercatorNet: Il Cile non è l’unico stato a limitare l’aborto. Anche Polonia, Malta e Irlanda hanno leggi molto restrittive e un basso tasso di mortalità materna. Ma questo è noto da anni. Non lo aveva studiato nessuno prima?

Elard Koch: Lo studio cileno è la prima analisi approfondita di una lunga serie storica, anno dopo anno, di morti materne e dei loro fattori determinanti, inclusi gli anni di istruzione, il reddito pro capite, il tasso complessivo di fecondità, l’ordine di nascita, il rifornimento di acqua pulita, di servizi igienici, e il parto assistito da personale qualificato, comprendendo contemporaneamente le diverse politiche succedutesi nella storia.
In questo senso, è un esperimento naturale unico condotto in un paese in via di sviluppo. Quindi, una prima differenza tra i dati provenienti dal Cile e quelli provenienti da Polonia, Malta e Irlanda è che, nel caso del Cile, vi è una rigorosa analisi controllata da diversi confounders (fattori di confondimento). Non si tratta di elementi indiziari o casuali, ma di dati scientifici che rappresentano eventi veri e vitali, esaminati con una metodologia che per la prima volta è stata pubblicata in una rivista scientific peer-reviewed.
Una seconda considerazione riguarda il grado di proibizione dell’aborto nei diversi paesi. Tenendo conto dei paesi che menzionavi nella tua domanda, in Cile nel 1989 è stato proibito ogni tipo di aborto. A Malta l’aborto è vietato in tutti i casi, ma non viene perseguito quando la gravidanza mette a rischio la vita della madre. In Irlanda l’aborto è illegale, tranne nei casi di grave rischio per la madre, comprendendo la minaccia di suicidio. Infine, in Polonia, l’aborto è vietato tranne nel caso di pericolo per la salute della madre, quando la gravidanza è il risultato di un atto criminale, o quando il feto è gravemente malformato.
Vale la pena notare che, poiché la maggior parte dei paesi europei consentono l’aborto su richiesta, è più facile per le donne provenienti da Malta, Irlanda e Polonia andare in un altro paese per abortire, e questo può agire come un confounder difficile da controllare.
Al contrario, poiché l’aborto è vietato nella maggioranza dei paesi latino-americani, è improbabile che vi sia un numero significativo di aborti effettuati da donne cilene all’estero.
Inoltre, per la Polonia i tassi di mortalità materna erano già bassi nel momento in cui furono approvate leggi restrittive sull’aborto, forse a causa di politiche pubbliche simili a quelle che hanno favorito la diminuzione della mortalità materna in Cile. Per verificare questa ipotesi, occorre un’analisi dei dati sulla mortalità materna in questo paese, possibilmente simile a quella pubblicata sui dati cileni.
Infine, l’evoluzione della mortalità materna in Polonia, Malta e l’Irlanda deve ancora essere analizzata in modo approfondito nella letteratura biomedica ufficiale. In realtà, tale analisi mancava anche per il Cile prima della nostra pubblicazione.

MercatorNet: Il Servizio Nazionale Cileno per le Donne (Sernam) stima che almeno il 10 per cento dei decessi materni siano causati da complicanze dovute a tentati aborti. L’aborto è la quarta causa di morte materna in Cile. Il suo commento?

Elard Koch: Questa è una disinformazione deleteria diffusa da Sernam. Invero, secondo la decima revisione dei Codici internazionali delle malattie (International Codes of Desease, ICD), nel 2008 vi sono stati 5 decessi attribuiti ai codici O00-O07 su un totale di 41 morti materne (codici O00-O99), il 12% delle morti materne. La conoscenza e la familiarità con la revisione ICD-10 orienta rapidamente verso una corretta interpretazione e traduzione. La mortalità materna comprende codici da O00 a O99. I codici O00-O08 sono etichettati come “gravidanza con esito abortivo”. In spagnolo questo dovrebbe essere tradotto “Embarazo con desenlace abortivo” e non “Embarazo terminado en aborto” (letteralmente: la gravidanza è terminata con un aborto) come lo descrive il Ministero della Salute cileno.
Dichiarare che vi sia la presenza di un aborto in tutte queste gravidanze è fuorviante, perché viene allora interpretato come aborto indotto e in realtà significherebbe che “il 10 per cento dei decessi materni è causato da complicanze di tentati aborti”.
In realtà, dei 5 casi verificatisi nel 2008, 3 erano gravidanze ectopiche e 2 erano in realtà aborti non specificati, attribuibili presumibilmente ad aborto clandestino. Così, una dichiarazione più precisa dovrebbe essere che 2 dei 41 casi erano attribuibili a complicanze di aborto. Questo significa il 4,87% e non più del 10% del totale dei decessi materni registrati quell’anno.
Inoltre, a causa della bassissima mortalità materna presente in Cile, non è appropriato utilizzare percentuali relativamente a cause che presentano solo 1 o 2 casi. Il rischio di mortalità materna da aborto in Cile era di 1 su 2’000’000 di donne in età fertile nel 2008 e 1 su 4.000.000 di donne in età fertile nel 2009.
In altre parole, e dal punto di vista epidemiologico, quando i numeratori sono molto bassi, le proporzioni e le percentuali sono poco attendibili se vogliamo fare confronti, perché 1 o 2 casi fanno una grande differenza nella proporzione o nelle percentuali.
Come discusso nel nostro articolo, secondo il più recente rapporto pubblicato dall’Istituto Nazionale Cileno di Statistica, il tasso di mortalità materna per il 2009 è stato di 16,9 su 100’000 nati vivi (43 morti) e i casi per cause indirette (codici O99, O98), ipertensione gestazionale ed eclampsia (codici O14, O15), aborto (codice O06), ed altre cause ostetriche dirette sono stati rispettivamente 18 (41,94%), 11 (25,6%), 1 (2,3%) e 13 (30,2%).

MercatorNet: Alcuni critici sostengono che il declino è in gran parte attribuibile al crescente uso da parte delle donne di mifepristone e misoprostol, che sono molto più sicuri rispetto ad altri metodi clandestini. Quale sarà alla fine l’effetto dell’utilizzo diffuso della pillola RU-486 e di altri farmaci abortivi “fai da te” ?

Elard Koch: Spiegare la diminuzione del tasso di mortalità materna in Cile come conseguenza dell’uso di farmaci come misoprostol, mifepristone o RU-486 è una speculazione non supportata dai nostri dati epidemiologici. Come scienziato, cerco di trovare dati sperimentali reali per sostenere un qualsiasi legame tra causa ed effetto. È questione di avere fatti scientifici supportati da reali dati vitali. Chiaramente, non esiste attualmente alcuno studio che supporti seriamente una diminuzione della mortalità materna associata all’uso di farmaci abortivi come misoprostol o mifeprestone in Cile.
Pertanto, questa è solo una supposizione speculativa. D’altronde, il nostro studio mostra che il tasso globale di mortalità materna, così come la mortalità per aborto, è in costante calo dal 1965-1967. Dunque da prima dello sviluppo e della commercializzazione dei farmaci con effetti abortivi di cui sopra.
In realtà, queste sostanze sono state introdotte nel mercato nero cileno alla fine degli anni ’90, il che rende estremamente improbabile che la loro introduzione abbia avuto alcuna importante influenza sui tassi globali di mortalità materna, che erano già significativamente ridotti in quel periodo.
In aggiunta, e come discusso nel nostro articolo, i metodi utilizzati oggi per effettuare aborti clandestini possono avere minori percentuali di gravi complicanze rispetto ai metodi utilizzati negli anni ’60, basati principalmente su procedure altamente invasive eseguite su sé stessi. Pertanto, la mortalità per aborto praticamente nulla che si osserva al giorno d’oggi in Cile  può essere spiegata sia da un ridotto numero di aborti clandestini sia da una minore incidenza di gravi complicanze legate all’aborto. Questo fenomeno sembra essere legato agli effetti congiunti di livelli crescenti di istruzione e cambiamenti nel comportamento riproduttivo delle donne cilene, e questa è una osservazione che richiede ulteriori ricerche.
Nell’articolo discutiamo anche il fatto che la mortalità per aborto praticamente nulla che si osserva non implica che oggi non vi siano aborti illegali o clandestini in Cile.
Anzi, l’attuale tasso di mortalità per aborto e recenti studi epidemiologici sui tassi di aborto in questo paese suggeriscono che l’aborto clandestino potrebbe essersi ridotto parallelamente con la mortalità materna e potrebbe avere attualmente raggiunto uno stato stazionario basato su un rapporto stabile tra nati vivi e ricoveri per aborto.
Ci si aspetta che ogni importante aumento della diffusione degli aborti clandestini sarà necessariamente seguito da un aumento di ricoveri collegati all’aborto. Ma la nostra analisi mostra che il Cile presenta una costante diminuzione di ricoveri legati all’aborto negli ultimi quattro decenni, cosa che suggerisce un calo degli aborti clandestini. Di conseguenza, osservando l’attuale registro cileno dei ricoveri per qualsiasi tipo di aborto, siamo in grado di monitorare possibili cambiamenti nell’andamento degli aborti clandestini, qualunque sia il metodo utilizzato.

MercatorNet: Col senno di poi, il divieto del 1989 era giustificato? Ha salvato vite umane?

Elard Koch: In Cile, l’aborto terapeutico è stato vietato nel 1989 perché è stato ritenuto non necessario per proteggere la vita della madre e del suo bambino. Dal punto di vista della pratica medica cilena, i casi eccezionali in cui la vita della madre è a rischio sono considerati come un problema di etica medica da risolvere applicando il principio del duplice effetto e il concetto di aborto indiretto.
Così, in Cile, i problemi eccezionali che richiedono un intervento medico per salvare la vita della madre sono considerati una decisione di etica medica e non una questione legale. Quindi nel 1989 è stato vietato qualsiasi tipo di aborto provocato direttamente, in accordo con l’articolo 19 della Costituzione cilena, che protegge la vita del nascituro.
La seconda questione, cioè se salvi vite umane, è molto complessa e molto importante. Possiamo di affrontare questa importante questione da prospettive diverse.
In primo luogo, da una punto di vista di salute pubblica, si ipotizza che le leggi restrittive provochino un effetto dissuasivo sulla popolazione, similmente alle restrizioni sul consumo di tabacco e alcool. Abbiamo osservato che la riduzione della mortalità materna in Cile è andata di pari passo con il numero di ricoveri attribuibili a complicanze di aborti clandestini. Mentre negli anni ’60 più del 50% di tutti i ricoveri legati all’aborto erano attribuibili a complicanze di aborti clandestini, questa proporzione è diminuita rapidamente nei decenni successivi.
Infatti, tra il 2001 e il 2008 solo il 12-19% di tutti i ricoveri legati all’aborto può essere attribuibile ad aborti clandestini. Questi dati suggeriscono che, nel corso del tempo, le leggi restrittive possono avere un effetto limitativo sulla pratica dell’aborto e promuovono la sua diminuzione. Infatti, oggi il Cile presenta oggi una delle più basse percentuali al mondo di mortalità materna legata all’aborto, con un calo del 92,3% dal 1989 e una diminuzione del 99,1% accumulata in 50 anni.
In secondo luogo, dal punto di vista della vita umana, specialmente se un paese in via di sviluppo cerca di proteggere contemporaneamente la vita della madre e del nascituro, un’ipotesi plausibile che viene dallo studio cileno è che la restrizione dell’aborto può essere efficace quando è combinata con politiche pubbliche adeguate per aumentare i livelli di istruzione delle donne e per migliorare l’accesso alle strutture sanitarie per le madri. Una legge restrittiva può scoraggiare la pratica, cosa che è suggerita dalla diminuzione del numero di ricoveri legati ad aborti clandestini valutato in Cile.
In terzo luogo, dal punto di vista della tutela della vita umana fin dall’inizio, ovviamente, restringere l’aborto salva molte vite, a differenza di quanto accade nei paesi dove è previsto l’aborto elettivo, su richiesta, perché in questi paesi tutti i nascituri perdono la vita.
Infine, è necessario sottolineare che il nostro studio conferma che la proibizione dell’aborto non è collegata ai tassi complessivi di mortalità materna. In altre parole, rendere illegale l’aborto non aumenta la mortalità materna: è un dato di fatto scientifico rilevato nel nostro studio.
Tuttavia, anche se il nostro studio scarta definitivamente ogni influenza deleteria del divieto dell’aborto sull’andamento della mortalità materna, non si può concludere immediatamente che il solo rendere illegale l’aborto sia un fattore causale diretto per la riduzione della mortalità materna di per sé.
L’andamento decrescente della mortalità materna in Cile è controllata da altri fattori, in particolare il livello di istruzione delle donne, che influenza positivamente altre variabili chiave, come l’accesso alle strutture sanitarie per le madri, i servizi igienici ed il comportamento riproduttivo.

Elard S. Koch è epidemiologo del Dipartimento di Medicina della Famiglia, Facoltà di Medicina dell’Università del Cile.
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